（別紙様式）※各欄にもれなく御記入ください。
提出日：平成２５年　　月　　日

平成２５年度あおもりコミュニティビジネス表彰応募申込書

１　応募者（事業主体）について
（ふりがな）
企業・団体等名	（　　　　　　　　　　　　　　）
	（ふりがな）
代表者職氏名	　　　（　　　　　　　　　）
	
主たる事業所や事務所の所在地等	所在地：	
	電　話：	ＦＡＸ：	
	ＵＲＬ：http://	
連絡担当者

	職氏名（ふりがな）：
　　　（　　　　　　　　　　　）
	電  話：
ＦＡＸ：
E-mail：	
設立年月日	　　　　年　　月　　日	資本金・出資金等	千円	
従業員数（人）	役員等		専従者		ボランティア		その他		
主な事業内容・実績等

	

２　表彰対象事業について
（１）名称

（２）主な内容
※開始時期、ターゲット顧客、提供する商品・サービスとその方法、価格等を含めて記載してください。

	

（３）取組動機・経緯、解決を目指す地域課題とこれまでの成果

	
（４）地域の資源（人財、産物、施設、自然、文化、歴史等）の活用状況、地域経済活性化効果
※地域住民の参画（雇用）の実績についても記載してください。

	

（５）地域の関係者との連携体制（ネットワーク）
連携先企業・団体等名	具体的な連携内容	

		

		

（６）その他のアピールポイント
※地域にとって新しいアイディアや仕組み等があれば、含めて記載してください。

	

（７）事業についての現状認識、課題、将来像

	

（８）売上、利益、雇用状況の推移　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）

	前々期決算
（　　年　　月）	前期決算
（　　年　　月）	当期見込
（　　年　　月）	
収
入

	事業収入				
	会費等				
	補助金、受託事業収入等				
	その他（　　　　　　　　　　　　　）				
計（Ａ）				
経
費

	売上原価（仕入）				
	人件費				
	減価償却費				
	その他（販売費、管理費、営業外費用）				
計（Ｂ）				
当期利益（（Ａ）－（Ｂ））				
前期繰越金				
次期繰越金				
従業員数（人）

	有給		有給		有給		
	無給		無給		無給		
	その他		その他		その他		

３　添付資料について
以下について、各１部ずつ、いずれもＡ４版で、本応募申込書に添付して御提出ください。
（１）必ず提出いただくもの
・　応募者の定款、会則等
（２）必要に応じて、あるいは既存資料があれば提出いただくもの
①　応募者の概要や事業概要が判る資料（パンフレット等）
②　表彰対象事業の内容が判る資料（パンフレット、新聞記事、写真等）
③　地域の関係者との連携体制（ネットワーク）及びビジネスモデルに係る全体イメージ図（２頁２（５）関係）
※　連携先、ターゲット顧客、商品・ サービスの提供の仕組み、収益の流れ等を含めて、それぞれの役割や関係性を記載した相関図としてください。
④　行政等からの表彰受賞、補助金交付、業務受託等の実績
※　近年の代表的な受賞実績や、表彰対象事業の運営に直接関わる補助事業や委託業務について、実施年度、授与・交付・委託元、その内容を簡単に記載した一覧表としてください。